Съюз на учените в България

Съюз на учените в България GENERALI

Животозастраховане

УСЛОВИЯ НА ГРУПОВАТА РИСКОВА ЗАСТРАХОВКА И РЕД НА ИЗПЛАЩАНЕ

НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯТА ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР
№ 021331 / 01.02.2008 г.

За застрахователно осигуряване на членовете на Съюза на учените в България през 2008 г. е сключена групова рискова застраховка “Живот” с “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД – Фронт офис Бенковски.

Груповата рискова застраховка “Живот”, договор № 021331, е със срок на действие една застрахователна година, считано от 0.00 ч. на 01.02.2008 г. до 24.00 ч. на 31.01.2009 г.

Застраховката е валидна за територията на Република България.

Застрахователната сума за един застрахован съюзен член е 300 лв.

“ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД покрива следните рискове:

n Смърт на застрахованото лице, вследствие злополука или общо заболяваане;

n Трайна загуба на трудоспособност от застрахователна злополука;

n Временна загуба на работоспособност от застрахователна злополука или професионално заболяване установено в срока на договора;

n Общо заболяване проявило се в срока на договора и причинило временна загуба на работоспособност;

n Медицински разходи вследствие застрахователна злополука

І. ПОКРИТИ РИСКОВЕ И РАЗМЕР НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИТЕ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ

При настъпване на следните събития ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ се задължава да изплати:

1. При СМЪРТ на застрахования от общо заболяване – на законните наследници застрахователната сума / 300 лв /.

2. При СМЪРТ на застрахования от застрахователна злополука – на законните наследници застрахователната сума в ДВОЕН размер / 600 лв /.

3. При ТРАЙНА ЗАГУБА на работоспособност от застрахователна злополука:

n до 50% – такъв процент от ЗС / 300 лв /, какъвто е процента на трайно загубената работоспособност / установява се не по-рано от 3 и не по-късно от 12 месеца от датата на злополуката /;

n над 50% – такъв процент от двойния размер на ЗС / 600 лв /, какъвто е процента на трайно загубената работоспособност / установява се не по-рано от 3 и не по-късно от 12 месеца от датата на злополуката /.

4. При ВРЕМЕННА ЗАГУБА на работоспособност от застрахователна злополука или професионално заболяване, продължила:

n от 11 до 20 дни включително - 5% от застрахователната сума / 300 лв /;

n от 21 до 30 дни включително - 8% от ЗС;

n от 31 до 40 дни включително - 10% от ЗС и

n над 40 дни - 12% от ЗС.

За професионално заболяване плащане се извършва един път през течение на срока на договора.

5. При едно ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ, причинило непрекъсната загуба на временна работоспособност:

n от 20 до 30 дни включително - 8% от застрахователната сума / 300 лв /;

n от 31 до 40 дни включително - 10% от ЗС;

n от 41 до 60 дни включително, от които 5 / пет / дни при стационарно лечение или регламентиран по изискванията на МЗ домашен стационар - 12% от ЗС и

n над 60 дни, от които 5 / пет / дни при стационарно лечение или регламентиран по изискванията на МЗ домашен стационар - 15% от ЗС.

Плащане се извършва не повече от два пъти през течение на срока на договора, за различни заболявания.

В общия брой на болничните листове не се включват:

n дните за престой в профилакториуми, балнеоложки центрове и санаториуми;

n дните в болнични за лечение от алкохолизъм и наркомания и на причинените от тях увреждания;

n дните в болнични поради бременност, раждане и аборт, както и произтичащото от това медицинско лечение, освен ако те не са предизвикани от застрахователна злополука.

6. За закупени МЕДИКАМЕНТИ по предписание на лекуващия лекар, във връзка с последиците от застрахователна злополука до 3 месеца от настъпването й. Плащанията се извършват по фактури с фискален бон или други разходни документи в размер на 5% от застрахователната сума, през срока на застраховката.

За членове на СУБ включени в груповата рискова застраховка, които са в отпуск по болест към началото на договора, отговорността започва от 0.00 часа на деня, в който са се върнали на работа.

В групата не могат да бъдат включвани лица със загубена трайна работоспособност над 50% / І, ІІ или ІІІ група инвалидност от ТЕЛК / НЕЛК.

За ЗЛОПОЛУКА по условията на застрахователния договор се считат внезапни събития, настъпили в срока на договора, станали не по волята на застрахования, които в срок до ЕДНА година от датата на злополуката са причинили смърт или загуба на работоспособност, а именно: нещастни случаи, произлизащи от движещи се транспортни средства, при работа с машини, използване на оръжие и инструменти или в резултат на взрив, срутване, обгаряне, нараняване, механичен удар, удар от мълния, действие на ел. ток, удавяне, задушаване, измръзване, злоумишлени действия от други лица, нападения от животни, ухапвания от отровни насекоми и влечуги, отравяне от вредни продукти и вещества, приети отвън и при спасяване на човешки живот или имущество. За застрахователна злополука се считат и изкълчвания, обтягане или скъсване на стави, сухожилия и мускули, вследствие напрягане на собствени сили и случаите на смърт и загуба на работоспособност в резултат на задължителни профилактични имунизации.

Не се считат за застрахователна злополука телесните увреждания, настъпили в резултат на:

n професионални заболявания;

n болести от каквото и да е естество, включително епилептични припадъци, припадъци, причинени от други съществуващи заболявания, душевни болести, кръвоизливи и парализи, причинени от атеросклероза или високо кръвно налягане и други, освен в случаите, когато вследствие на покрита от застраховката злополука се появят болестни страдания и в резултат на същите настъпи смърт или загуба на работоспособност;

n умишлено извършване или опит за извършване на престъпление от общ характер, самоубийство или опит за самоубийство;

n преднамерени действия на застрахования, довели до временна или трайна загуба на работоспособност, или смърт;

n употреба на опиати, наркотици или други упойващи вещества, включително и алкохолно отравяне в острия период, а също и причинените от алкохолното въздействие злополуки, довели до смърт или увреждания;

n виновно поведение на застрахования при управление на МПС след употреба на алкохол;

n лечебни мерки, инжекции, операции, облъчване и други, доколкото не са наложени от злополука;

n ингвиналните и коремни хернии, дисковите хернии, радикулитите, отлепване на ретината и други подобни заболявания;

n война / обявена или не /, гражданска война, узурпиране на властта, въстание, бунт или друго събитие от подобно естество, включително всички действия, предприети за предотвратяване или защита срещу действителни или очаквани терористични прояви;

n ядрена реакция, включително ядрена или атомна експлозия, замърсяване с радиоактивни продукти или отпадъци и радиационно /йонизиращо/ лъчение, както и земетресение;

n слънчев и топлинен удар.

ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ е всяка болест, която не е определена като професионално заболяване или травматично увреждане.

ПРОФЕСИОНАЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ е увреждане на здравното състояние, което е настъпило изключително или преимуществено от въздействието на вредни фактори на работната среда или на трудовия процес върху организма и включено в таблицата за професионалните заболявани. То се удостоверява от комисията за професионални болести с решение, отговарящо на изискващите се критерии.

ТРАЙНА ЗАГУБА НА РАБОТОСПОСОБНОСТ е степен на загубена способност за изваршване на трудова дейност, вследствие нарушена функция на отделен орган или целия организъм / определя се с решение на правомощна медицинска комисия - ЗМК или ТЕЛК / НЕЛК /.

ВРЕМЕННА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ е намалена или напълно загубена способност за извършване на трудова дейност, вследстие заболяване или злололука за определен период, през който трябва да се спезва определен оздравителен режим / оформя се с болничен лист по образец, утвърден от управителя на НОИ и министъра на здравеопазването /.

МЕДИКАМЕНТИ са закупени лекарствени средства по предписание на лекуващия лекар във връзка с последиците от застрахователна злополука или заболявания / ако се покриват от застрахователния договор / до 15 дни от тяхното изписване.

ІІ. НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ

Пострадалият, застрахован за какъвто и да е вид обезщетение, комплектува необходимите документи и ги представя в съответното регионално представителство на “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД, откъдето получава полагащото му се обезщетение.

Живущите в град София подават документите си във фронт-офиса на ул. “Г. Бенковски” № 8А.

Необходимите документи за оформяне на всяка преписка са:

1. При смърт на застрахования

n Молба от наследниците на застрахования по образец на “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД / молбата се получава в съответното представителство /;

n Служебна бележка от СУБ, че лицето е застраховано и е било негов редовен член към датата на събитието;

n Епикриза от здравното заведение, където е починало застрахованото лице;

n Съобщение за смърт или препис извлечение от акта за смърт;

n Оригинал на удостоверение за наследници;

n Аутопсионен протокол, ако има издаден такъв;

n Резултат от съдебно медицинска експертиза, ако е направена;

n Протокол за ПТП или следствен /констативен/ протокол при пътно произшествие;

n Други документи, съобразно конкретния случай.

2. При трайна загуба на работоспособност от застрахователна злополука

n Молба от застрахования по образец на “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД /молбата се получава в съответното представителство /;

n Служебна бележка от СУБ, че лицето е застраховано и е било негов редовен член към датата на събитието.

n Акт за злополука или друг документ , установяващ злополуката;

При трудова злополука – протокол за злополука, разпореждане на НОИ, за приемане на злополуката за трудова в съотвествие с чл.12, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки, приета с ПМС 263/30.12.1999 г.

n Експертно решение на ТЕЛК / НЕЛК за процента на загубена работоспособност;

n Медицински документи, свързани със злополуката, взети предвид при определянето на трайно загубената работоспособност;

n Протокол за ПТП или следствен протокол при пътно произшествие;

Ако застрахован е получил обезщетение вследствие претърпяна злополука за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука придобие трайна загуба на работоспособност, се изплаща разликата между дължимата сума за трайна нетрудоспособност и получената по-рано сума за вревенна нетрудоспособност.

3. При временна загуба на работоспособност от застрахователна злополука или професионално заболяване

n Служебна бележка от СУБ, че лицето е застраховано и е било негов редовен член към датата на събитието.

n Акт за злополука или друг документ , установяващ злополуката;

При трудова злополука - протокол за злополука, разпореждане на НОИ за приемане на злополуката за трудова в съотвествие с чл.12, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки, приета с ПМС 263/30.12.1999 г.

n Протокол за ПТП или следствен протокол при пътно произшествие;

n Болнични листове, издадени съгласно чл.59 от НЕР / Наредба за експертизата на работоспособността /, без прекъсване - единият първичен, останалите да са последващи, заверени с подпис и печат от предприятието, организацията или учреждението, където работи застрахования;

n Епикриза, ако е лежал в здравно заведение;

n Личен амбулаторен картон или амбулаторни листа;

n Разходи за медикаменти / фактура с фискален бон /, закупени до 15 дни от датата на изписването им;

n Експертно решение на ТЕЛК / НЕЛК за професионално заболяване и решение на комисията за професионални болести.

4. При временна загуба на работоспособност вследствие общо заболяване

n Служебна бележка от СУБ, че лицето е застраховано и е било негов редовен член към датата на събитието.

n Болнични листове, издадени съгласно чл.59 от НЕР /Наредба за експертизата на работоспособността/, без прекъсване – единият първичен, останалите да са последващи, заверени с подпис и печат от предприятието, организацията или учреждението, където работи застрахования;

n Епикриза, ако е лежал в здравно заведение;

n Личен амбулаторен картон или амбулаторни листа;

Когато нетрудоспособността се удостоверява с болнични листове:

n болничните листове трябва да са без прекъсване, но ако има прекъсване за събота и неделя, следва да се приема последователността на болничния отпуск;

n в случаите, когато има няколко първични болнични листове, които са от различни болнични заведения или различни звена на едно болнично заведение, следва да се признае непрекъснатостта, ако са непосредствено продължение и са за едно и също заболяване.

За пенсионираните членове на СУБ вместо болнични листове, за изплащане на обезщетения по т.т. 2 , 3 и 4, се представя МЕДИЦИНСКИ СЕРТИФИКАТ / образец на Застрахователя /, който се попълва от лекуващия или доверен лекар.

ЗАБЕЛЕЖКА: Служебна бележка на членовете на СУБ от секциите в гр. София се издава от ръководството на СУБ на бул. “Мадрид” № 39, а на членовете на СУБ от клоновете в страната - от ръководството на съответния клон на съюза.

Застрахователният договор се съхранява в СУБ. Неразделна част към него са новите Общи условия на “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД, влезли в сила от 01.01.2007 г.

Ръководството на “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД фронт-офис Бенковски се ангажира да отговаря на интересуващите Ви въпроси по сключения застрахователен договор. Представителствата на “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД в страната ще бъдат писмено уведомени за сключения застрахователен договор.

СУБ “ДЖЕНЕРАЛИ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” АД

гр. София – 1505 гр. София – 1000

бул. “Мадрид” № 39, тел: 943 19 86 ул. “Г. Бенковски” № 8А, тел: 981 54 48

Председател на СУБ: Гл.експерт “Продажби”:

/ п / / п /